È un evento raro, ma la sua incidenza può essere ulteriormente ridotta, grazie a una maggiore attenzione da parte del personale sanitario e a una migliore informazione delle donne sui fattori di rischio. È con questo obiettivo che lo scorso 24 ottobre 2016 l’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato le prime Linee Guida nazionali per la prevenzione e il trattamento della emorragia post partum, una grave complicanza che ogni anno in Italia toglie la vita a circa 21 donne.
Il documento, redatto sulla base di una rigorosa analisi della letteratura scientifica, è corredato da un a parte informativa indirizzata alle future mamme, perché loro per prime possono ridurre il rischio, prendendosi cura consapevolmente della propria salute.
Che cos’è e perché succede
Ma come si manifesta esattamente l’emorragia post partum? Subito dopo la nascita, una perdita di sangue è del tutto fisiologica: il distacco della placenta provoca infatti il sanguinamento della parete dell’utero. “Poco dopo, l’utero si contrae, chiude i vasi recisi e blocca l’emorragia”, spiega Giuseppe Battagliarin, ginecologo di Rimini, relatore al recente convegno organizzato sul tema dall’associazione scientifica Andria. “La perdita di sangue non si arresta del tutto, ma prosegue nei giorni successivi, scemando gradualmente. Può accadere, però, che la placenta non venga espulsa interamente, che alcuni frammenti di tessuto rimangano nell’utero, oppure che il tessuto muscolare uterino non si contragga come dovrebbe dopo il parto. È possibile che durante la fase espulsiva si producano delle lacerazioni dei genitali, oppure che si verifichi un distacco della placenta nel travaglio. In questi casi, la perdita di sangue è superiore a quella fisiologica. Se supera i 500 ml nelle prime 24 ore dopo la nascita si parla di emorragia post partum. Nelle situazioni più gravi la perdita può andare oltre i 1000 ml”.
Nel 96-97% dei casi in cui si verifica, questa eventualità si presenta nelle due ore successive al parto. Ed è importante che entro questo intervallo di tempo la neomamma venga tenuta sotto osservazione. “L’ostetrica deve valutare periodicamente l’entità del sanguinamento, controllare che l’utero sia contratto appoggiando una mano sull’addome e misurare battito e pressione sanguigna per rilevare tempestivamente eventuali anomalie”, dice il ginecologo. “Inoltre, è raccomandabile che nel momento in cui fuoriescono le spalle del nascituro a tutte le partorienti venga somministrata una dose di farmaco uterotonico, come l’ossitocina, per favorire la successiva contrazione dell’utero e l’arresto della perdita ematica”.
Quali sono i fattori di rischio
Alcuni elementi, in parte prevenibili, aumentano la probabilità di andare incontro a un’emorragia ostetrica. Ne deve tener conto il personale sanitario che assiste la donna durante la gravidanza e il parto e ne deve tener conto la donna stessa.
“L’informazione e la consapevolezza sono strumenti fondamentali per ridurre il rischio”, osserva Silvia Vaccari, vicepresidente della Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche. “Per esempio, è importante si sappia che l’obesità materna, l’ipertensione arteriosa, disordini emorragici, aver avuto più figli e patologie legate alla gravidanza sono fattori predisponenti all’emorragia post partum. Adottare un’alimentazione equilibrata, uno stile di vita sano e arrivare in buona forma fisica alla gravidanza riduce invece il rischio”.
Anche l’anemia predispone all’emorragia ostetrica. “Tante donne arrivano al concepimento con una riserva di ferro inadeguata, perché la loro alimentazione non è equilibrata, oppure perché hanno mestruazioni abbondanti”, spiega la ginecologa Irene Cetin, presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale. “In gravidanza la situazione peggiora, perché si somma alla condizione di anemia parafisiologica comune a tutte le mamme in attesa. Ne può conseguire un’ossigenazione inadeguata dell’utero e una riduzione della sua capacità di contrarsi efficacemente. Inoltre, per una donna che soffre di anemia una perdita di sangue è ancor più pericolosa”.
Le strategie di prevenzione
Che fare, dunque? “Adottare un’alimentazione ricca di ferro, acido folico e vitamina B12 e, se il medico curante lo ritiene opportuno, integrare con un supplemento durante la gravidanza”, risponde Cetin.
Attenzione, poi, ai difetti della coagulazione del sangue. “Talvolta c’è un problema di questo tipo che non è stato diagnosticato”, avverte Battagliarin. “Precedenti emorragie, episodi anomali di sanguinamento in gravidanza, o anche prima, meritano un approfondimento”.
Se in passato la donna ha sofferto di emorragia post partum non vuol dire che la storia si ripeterà. “Ma è necessario seguirla con maggiore attenzione”, osserva Silvia Vaccari. “Il rischio non è un parametro statico, che si misura una volta per tutte, ma va continuamente aggiornato e dipende dall’andamento della gravidanza e da diverse variabili: l’impianto della placenta, le dimensioni del nascituro, l’eventuale induzione del travaglio e le modalità dell’induzione, la durata del travaglio e della fase espulsiva, il ricorso alla ventosa, un’eventuale episiotomia, il cesareo.
In quanto al cesareo, va detto che un precedente parto con il bisturi non comporta un maggior rischio di emorragia post partum se la nascita successiva avviene per via vaginale (il cosiddetto VBAC, vaginal birth after cesarean”.
Dopo le dimissioni, i segnali da tenere d’occhio
È altamente improbabile che un’emorragia si verifichi a più di 24 ore dal parto e la letteratura medica non riporta casi accaduti dopo le dimissioni della neomamma. “Ciò nonostante, nei giorni successivi la puerpera deve fare attenzione ai segnali del suo corpo: se nel corso del tempo le perdite non tendono a ridursi, se assumono un odore strano, in presenza di fastidio o di febbre occorre rivolgersi subito al ginecologo”, avverte Battagliarin.
Se dopo il parto c’è stata un’emorragia, la neomamma viene dimessa solo quando il problema è risolto, con la somministrazione di farmaci uterotonici o, nei casi più gravi, per via chirurgica. “In ospedale le viene trasfuso del sangue per reintegrare quello perduto, ma nelle settimane successive si trova ovviamente in una condizione di anemia che deve essere affrontata con un’alimentazione adeguata e somministrando integratori di ferro”, dice Irene Cetin.
Un aspetto non meno importante di cui tener conto è poi quello psicologico. “Un evento simile ha un forte impatto sulla psiche di una persona”, osserva Silvia Vaccari. “Prima delle dimissioni, sarebbe opportuno offrire alla neomamma un supporto psicologico che la aiuti ad elaborare il suo vissuto. In alcuni ospedali è previsto. È un passo necessario nell’ottica della prevenzione della depressione post partum”.
Maria Cristina Valsecchi
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