Introduzione
La fecondazione in vitro (IVF, dall’inglese In Vitro Fertilization) include una complessa serie di procedure impiegate nel trattamento di problemi di fertilità o genetici e nell’assistenza al concepimento; ICSI e FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) sono i due approcci più diffusi.
La tecnica ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) si differenzia dalla FIVET perché la fecondazione viene ulteriormente “aiutata” dall’esterno, in quanto gli spermatozooi vengono direttamente iniettati all’interno dell’ovocita.
Nel corso dell’IVF vengono raccolti ovociti maturi dalle ovaie e, fecondati poi con lo sperma in laboratorio. L’ovocita o gli ovociti fecondati (embrioni) vengono quindi impiantati nell’utero. Un ciclo di IVF richiede circa due settimane.
L’IVF è la metodica più efficace di riproduzione assistita. La procedura può essere svolta usando gli ovociti e lo sperma della coppia. In alternativa, può essere eseguita con ovociti, spermatozoi o embrioni di donatori noti o anonimi. In alcuni casi, può essere impiegato l’utero di un’altra donna per l’impianto dell’embrione (in Italia non è permesso).
Le possibilità di avere neonati sani attraverso la FIVET dipendono da vari fattori, come l’età e la causa di infertilità. La procedura, inoltre, può richiedere molto tempo, risultare costosa e invasiva. Se vengono impiantati più embrioni può originare una gravidanza multipla (gemellare).
Il medico può aiutare a capire i principi di funzionamento dell’IVF, i rischi potenziali e se può rappresentare un modo corretto di risolvere la propria infertilità.
Indicazioni
La FIVET è un trattamento per l’infertilità o per problemi genetici. Se usata per il trattamento dell’infertilità, potrà convenire tentare prima alternative meno invasive, come i farmaci che stimolano la produzione di ovociti o l’inseminazione intrauterina (procedura in cui lo sperma viene inserito direttamente in utero in corrispondenza dell’ovulazione).
Talvolta viene consigliata come metodica di prima scelta nelle donne sopra i 40 anni, ma può anche essere eseguita a fronte di alcune condizioni mediche, come ad esempio:
- Tube danneggiate o occluse; un danno o l’occlusione delle salpingi rendono difficoltose la fecondazione di un ovocita e la migrazione dell’embrione in utero.
- Disturbi dell’ovulazione; se quest’ultima è rara o assente, ci sono pochi ovociti fecondabili.
- Insufficienza ovarica prematura (menopausa precoce); è la perdita della normale funzionalità ovarica prima di 40 anni. In caso di insufficienza, le ovaie non producono estrogeni in quantità normale né rilasciano ovociti con regolarità.
- Endometriosi; questa condizione consiste nello sviluppo di tessuto uterino al di fuori dell’utero, con frequenti conseguenze funzionali a carico di ovaie, utero e salpingi.
- Fibromi uterini; sono tumori benigni della parete dell’utero, comuni nelle donne tra 30 e 40 anni. Possono interferire con l’impianto di embrioni.
- Pregressa legatura o rimozione delle tube; se sottoposte a questa tecnica di sterilizzazione (le salpingi vengono tagliate o permanentemente occluse per prevenire la gravidanza), l’IVF può essere un’alternativa all’eventuale ricostituzione delle salpingi.
- Produzione di sperma insufficiente o deficitario; una concentrazione spermatica sotto la media, spermatozoi con scarsa motilità, o con forma e dimensioni anomale, possono rendere difficoltosa la fecondazione dell’ovocita. Nel caso di anomalie spermatiche, può essere necessario il ricorso a uno specialista per capire se tali anomalie siano correggibili e per individuare eventuali problemi medici sottostanti.
Infertilità di origini non spiegate; si tratta di situazioni in cui non si riesce a trovare una causa nonostante attente valutazioni. - Difetto genetico; nel caso la coppia rischi di trasmettere ai figli un problema genetico, si potrebbe essere candidati alla diagnosi genetica preimpianto, procedura che richiede l’IVF. Una volta che gli ovociti sono stati coltivati e fecondati, vengono sottoposti a screening per determinati problemi genetici, anche se non tutti possono essere trovati. Gli embrioni senza difetti apparenti possono essere impiantati nell’utero.
- Salvaguardia della fertilità per cancro o altre condizioni di salute; se in procinto di una terapia per cancro, come la radio o la chemioterapia, che potrebbe interferire con la fertilità, si può prendere in considerazione l’IVF. La donna può fare coltivare i propri ovociti e congelarli non fecondati per un uso successivo. In alternativa, l’ovocita può venire fecondato e congelato per il futuro.
Rischi
Specifici passi di un ciclo di fecondazione artificiale (IVF) comportano rischi, quali:
- Parti multipli; se vengono impiantati in utero più embrioni, l’IVF aumenta il rischio di parti multipli. Una gravidanza multipla comporta un maggior rischio di parto prematuro e basso peso alla nascita rispetto alla gravidanza singola.
- Nascita prematura e basso peso alla nascita; i dati scientifici sembrano suggerire che l’IVF aumenti leggermente il rischio di parto prematuro o di neonato con basso peso.
- Sindrome da iperstimolazione ovarica; l’uso di farmaci iniettabili per la fertilità, come la gonadotropina umana corionica (HCG, dall’inglese Human Chorionic Gonadotropin), per l’induzione dell’ovulazione può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica, con gonfiore e dolore delle ovaie. Segni e sintomi durano tipicamente una settimana e includono lieve dolore addominale, senso di gonfiore, nausea, vomito e diarrea. In caso di gravidanza, comunque, questi sintomi potrebbero durare varie settimane. Raramente, è possibile l’insorgenza di una sindrome in forma più grave, che causa un rapido incremento di peso associato ad affanno.
- Aborto spontaneo; la frequenza degli aborti spontanei nelle donne che concepiscono tramite l’IVF usando embrioni freschi è simile a quella del concepimento naturale (circa il 15 – 25%), con una percentuale che però aumenta con l’età. L’impiego di embrioni congelati per l’IVF può tuttavia leggermente aumentare il rischio di aborto spontaneo.
- Complicanze della procedura di prelievo degli ovociti; l’aspirazione degli ovociti tramite ago potrebbe indurre sanguinamenti, infezioni o danni all’intestino, alla vescica o vasi sanguigni. Se in anestesia generale, ci sono anche i rischi collegati a quest’ultima pratica.
- Gravidanza ectopica; il 2 – 5% circa delle donne che si sottopongono all’IVF andranno incontro a una gravidanza ectopica (impianto dell’ovocita fecondato esternamente all’utero), in genere in una salpinge. L’ovocita fecondato non sopravvive al di fuori dell’utero e la gravidanza non può quindi proseguire.
- Difetti congeniti; l’età della madre è il principale fattore di rischio per difetti congeniti, indipendentemente dalle modalità del concepimento. Sono necessari più dati scientifici per determinare l’eventualità di un maggior rischio di determinati difetti congeniti in neonati concepiti con l’IVF. Alcuni esperti ritengono che l’impiego della metodica non aumenti il rischio di difetti del nascituro.
- Cancro ovarico; benché alcuni studi inducessero inizialmente a ritenere che esistesse un legame tra alcuni farmaci usati per stimolare la crescita degli ovociti e lo sviluppo di uno specifico tumore ovarico, studi più recenti non sostengono tali osservazioni.
- Stress; il ricorso all’IVF può essere estenuante sia finanziariamente che fisicamente ed emotivamente. Il sostegno di psicologi, famigliari e amici può aiutare la coppia lungo il difficile percorso del trattamento dell’infertilità.
Procedura
La FIVET implica diversi passaggi, ossia
- l’induzione dell’ovulazione,
- il prelievo degli ovociti,
- la raccolta dello sperma,
- la fecondazione
- e il trasferimento dell’embrione.
Un ciclo di IVF può richiedere circa due settimane; possono inoltre essere necessari più cicli.
Induzione dell’ovulazione
Se la FIVET viene eseguita con i propri ovociti, verrà avviato un trattamento con ormoni sintetici all’inizio di un ciclo per stimolare le ovaie a produrre più ovociti, invece dell’unico esemplare che in genere si sviluppa in ciascun mese. Sono necessari più ovociti perché alcuni non si fecondano o non si sviluppano normalmente dopo fecondazione.
Possono essere necessari più farmaci, quali:
- Farmaci per la stimolazione ovarica; potranno essere somministrate iniezioni di ormone follicolo stimolante (FSH, dall’inglese Follicle-Stimulating Hormone), luteinizzante (LH, dall’inglese Luteinizing Hormone), o ambedue in combinazione. Questi farmaci stimolano lo sviluppo contemporaneo di più ovociti.
- Farmaci per la maturazione degli ovociti; quando i follicoli sono pronti per il prelievo degli ovociti, in genere dopo 8 – 14 giorni, verranno assunte gonadotropine umane corioniche (HCG) o altre sostanze per favorire la maturazione degli ovociti.
- Farmaci per impedire l’ovulazione prematura; questi composti impediscono il rilascio prematuro degli ovociti in maturazione.
- Farmaci per la preparazione dell’utero; al momento del prelievo degli ovociti o del trasferimento dell’embrione, potrà essere utile iniziare l’assunzione di supplementi di progesterone per rendere l’utero più ricettivo all’annidamento.
Con il medico, si stabilirà quali farmaci usare e quando usarli.
Tipicamente, serviranno una o due settimane di stimolazione ovarica prima che gli ovociti siano pronti per il prelievo. Per capire quando sono pronti, il medico probabilmente ricorrerà a:
- Ecografia transvaginale, un esame diagnostico per immagini delle ovaie per monitorare lo sviluppo di follicoli, ossia sacche ovariche ripiene di liquidi in cui maturano gli ovociti
- Esami del sangue, per valutare la risposta ai farmaci di stimolazione ovarica: i livelli di estrogeni tipicamente aumentano durante lo sviluppo dei follicoli, mentre il progesterone rimane basso fino a dopo l’ovulazione
Talvolta, i cicli di IVF devono essere annullati prima del prelievo degli ovociti per uno dei seguenti motivi:
- Numero di follicoli in sviluppo inadeguato,
- Ovulazione prematura,
- Sviluppo di troppi follicoli, con il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica,
- Altre condizioni mediche.
Se il ciclo viene annullato il medico potrebbe raccomandare il ricorso a farmaci o dosaggi diversi per favorire una risposta migliore nei successivi cicli di IVF. In alternativa, potrebbe esserci l’indicazione a ricorrere a ovociti da donatrice.
Prelievo degli ovociti
Il prelievo degli ovociti può essere eseguito in ambulatorio o in ambito ospedaliero 34 – 36 ore dopo l’ultima iniezione e prima dell’ovulazione.
Durante il prelievo degli ovociti, verranno somministrati sedativi e farmaci analgesici.
In genere, il prelievo viene eseguito tramite aspirazione transvaginale sotto guida ecografica. Una sonda ecografica viene inserita in vagina per localizzare i follicoli. Un ago sottile viene quindi inserito sotto guida ecografica attraverso la vagina fino ai follicoli per il prelievo degli ovociti.
Se le ovaie non sono accessibili tramite ecografia transvaginale, l’ago può essere inserito tramite chirurgia addominale o laparoscopia (procedura in cui viene praticata una piccola incisione vicino all’ombelico attraverso cui viene inserito un sottile strumento di visualizzazione, il laparoscopio).
Gli ovociti vengono rimossi dai follicoli mediante un ago collegato a un dispositivo di aspirazione. Più ovociti possono essere prelevati in circa 20 minuti.
Dopo questa procedura, è possibile avvertire crampi e sensazioni di pienezza o pressione.
Gli ovociti maturi vengono posti in un liquido nutritivo (mezzo di coltura) e incubati. Gli ovociti che sembrano sani e maturi verranno mescolati con lo sperma nel tentativo di originare embrioni. Non tutti gli ovociti, però, possono essere fecondati.
Prelievo dello sperma
Se si impiega lo sperma del partner, un campione fresco verrà generato mediante masturbazione e raccolto presso l’ambulatorio o l’ospedale la stessa mattina del prelievo degli ovociti. Talvolta, sono necessari altri metodi, come l’aspirazione testicolare (estrazione dello sperma direttamente dal testicolo tramite ago o chirurgia). Può essere usato anche sperma di donatore. Gli spermatozoi vengono separati dal liquido seminale in laboratorio.
Fecondazione
È possibile tentare la fecondazione in due modi:
- Inseminazione: spermatozoi sani e ovociti maturi vengono mescolati e incubati per una notte (FIVET).
- Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI, dall’inglese IntraCytoplasmic Sperm Injection): un singolo spermatozoo sano viene iniettato direttamente in ciascun ovocita maturo. L’ICSI è usata spesso quando lo sperma è di cattiva qualità (basso numero di spermatozoi o altre anomalie) o se tentativi di fecondazione con precedenti cicli di IVF non sono riusciti.
In alcune situazioni, il medico può raccomandare altre procedure prima del trasferimento dell’embrione.
Circa 5 – 6 giorni dopo la fecondazione, l’embrione “schiude” la membrana che lo circonda (zona pellucida) in modo da annidarsi nella parete interna dell’utero. Nelle donne di età più avanzata o in caso di vari tentativi di IVF non andati a buon fine, il medico potrebbe suggerire la cova assistita, una tecnica che prevede l’esecuzione di un foro nella zona pellucida subito prima del trasferimento dell’embrione per aiutare l’annidamento dell’embrione.
Gli embrioni vengono fatti sviluppare nell’incubatrice fino a raggiungere lo stadio (tipicamente, dopo cinque o sei giorni) in cui è possibile prelevare un piccolo campione da analizzare per escludere specifici difetti genetici o verificare il corretto numero di cromosomi. Gli embrioni senza geni o cromosomi difettosi possono essere impiantati nell’utero. I test genetici pre-impianto possono ridurre le probabilità che un genitore trasmetta un problema genetico al feto, ma non eliminano completamente il rischio. I test prenatali possono comunque essere utili.
Trasferimento dell’embrione
Questa procedura viene svolta in ambulatorio o in ambito ospedaliero, in genere due – sei giorni dopo la raccolta degli ovociti.
Potrebbe richiedere la somministrazione di un blando sedativo. La procedura è in genere indolore, anche se in alcuni casi può causare lievi crampi.
Personale medico o infermieristico inserirà un catetere (un tubo lungo, sottile e flessibile) in utero, passando attraverso la vagina e la cervice.
All’estremità del catetere, viene collegata una siringa contenente uno o più embrioni in sospensione in una piccola quantità di liquido.
Tramite la siringa, l’embrione o gli embrioni vengono spinti fino all’interno dell’utero.
Se la procedura va a buon fine, un embrione si annida nella parete dell’utero circa 6 10 giorni dopo il prelievo degli ovociti.
Dopo la procedura
Dopo il trasferimento dell’embrione, è possibile riprendere la propria vita normale. Le ovaie, però, potrebbero ancora essere ingrossate. Converrà evitare attività fisiche intense, che potrebbero causare fastidio.
Sono effetti collaterali tipici:
- Piccole perdite di liquido trasparente o sangue poco dopo la procedura, dovute alla medicazione della cervice prima del trasferimento dell’embrione.
- Tensione mammaria per gli elevati livelli di estrogeni.
- Leggero senso di gonfiore.
- Lievi crampi.
- Costipazione.
In caso di dolore moderato o intenso dopo il trasferimento dell’embrione, è necessario contattare il medico. Questi valuterà l’esistenza di complicanze, come infezioni, torsione dell’ovaio e sindrome da iperstimolazione ovarica grave.
Dopo IVF, ricorrere tempestivamente al medico in caso di:
- Febbre superiore a 38°C,
- Dolore pelvico,
- Intenso sanguinamento dalla vagina,
- Sangue nell’urina.
Risultati (prognosi)
Le statistiche differiscono da un centro all’altro e dovranno essere esaminate con attenzione.
Circa 12 giorni – 2 settimane dopo il prelievo degli ovociti, verrà eseguito un esame del sangue per la diagnosi di gravidanza (beta HCG).
- Se incinta, la donna verrà seguita da uno specialista in ostetricia per l’assistenza prenatale.
- Se non incinta, verrà sospeso il progesterone; le perdite mestruali dovrebbero verificarsi entro una settimana. Occorrerà rivolgersi al medico se ciò non avviene o in caso di sanguinamenti non abituali. Se si desidera tentare un nuovo ciclo di IVF, il medico potrebbe suggerire passi da adottare per migliorare le probabilità di successo dell’IVF.
Le probabilità di partorire un neonato sano dopo IVF dipendono da vari fattori, tra cui:
- Età della madre; più si è giovani, più è probabile rimanere incinte e partorire neonati sani con i propri ovociti per l’IVF. A partire da 41 anni, viene spesso suggerito di ricorrere a donatrici di ovociti per l’IVF in modo da aumentare le probabilità di successo.
- Stato dell’embrione; il trasferimento di embrioni più sviluppati si accompagna a maggiori percentuali di gravidanza rispetto a embrioni meno maturi (secondo o terzo giorno). Non tutti gli embrioni sopravvivono però al processo di sviluppo. Confrontarsi con i sanitari di riferimento rispetto alla propria specifica situazione.
- Storia riproduttiva; le donne primipare hanno meno probabilità di rimanere incinte con l’IVF rispetto a quelle che hanno già avuto figli. Le percentuali di successo sono inferiori in donne già sottoposte più volte all’IVF con esito negativo.
- Causa di infertilità; una produzione di ovociti normale aumenta le probabilità di gravidanza con l’IVF. Le donne con endometriosi grave hanno meno probabilità di rimanere incinte con l’IVF rispetto a quelle con infertilità di origine non spiegata.
- Stile di vita; tipicamente, le donne fumatrici generano meno ovociti prelevabili con l’IVF e potrebbero abortire più spesso. Il fumo può ridurre le probabilità di successo dell’IVF del 50%. L’obesità può diminuire le probabilità di rimanere incinta e avere figli. Possono essere dannosi anche l’alcool, le droghe, l’eccesso di caffeina e alcuni farmaci.
Consultare il medico su quanto nella propria esistenza possa incidere sulla possibilità di avere figli.
Le percentuali di gravidanza esprimono il numero di donne che rimangono incinte dopo una FIVET. Non tutte le gravidanze vanno però a buon fine.
Le percentuali di nati vivi riflettono il numero di donne che partoriscono neonati vivi.
Secondo la statunitense SART (Society of Assisted Reproductive Technologies, ossia la società delle tecnologie di riproduzione assistita), le probabilità di partorire neonati vivi dopo IVF sono circa:
- 41 – 41% nelle donne con meno di 35 anni
- 33 – 36% nelle donne con 35 – 37 anni
- 23 – 27% nelle donne con 38 – 40 anni
- 13 – 18% nelle donne con 41 anni o più
Fonti:
Traduzione a cura della Dr.ssa Greppi Barbara
L'articolo FIVET e fecondazione assistita è stato inizialmente pubblicato su Farmaco e Cura.
Fonte: http://www.farmacoecura.it/gravidanza/fivet-e-fecondazione-assistita/
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