Caso Clinico #41

Caso Clinico

Davide, 26 anni, da poco trasferitosi in un’altra città, lamenta da circa una settimana debolezza muscolare e affaticabilità nelle sue normali attività giornaliere accompagnate da dolori addominali diffusi ed una scarso appetito.
Il mmg, senza soffermarsi più di tanto, crede siano dovute allo stress del nuovo trasloco e gli prescrive integratori vitamici e spasmex, ma nonostante la terapia i sintomi persistono e Davide si ripresenta a visita.
Alla raccolta dei dati viene riferito che i dolori all’addome insorgono sopratutto durante il diguno o nell’intervallo tra un pasto e l’altro e, in aggiunta alla prima visita, Davide sottolinea che ha notato una variazione del suo tono umorale sentendosi spesso apatico, quasi depresso.
Qual è il parametro, agli esami ematochimici, che vi aspettate alterato?

La diagnosi è: SINDROME DI GILBERT

La sindrome di Gilbert, descritta per la prima volta nel 1901 dal gastroenterologo Augustin Nicolas Gilbert è una patologia benigna del fegato che si manifesta con iperbilirubinemia, spesso nel secondo decennio di vita. Ne è affetto circa il 7-8% della popolazione adulta ed è a carattere ereditario, trasmessa con modalità sia autosomico recessiva che dominante.
L’iperbilirubinemia è causata da una ridotta attività della glucuronosiltransferasi ,un enzima che capta la bilirubina. La captazione è fondamentale per la coniugazione della bilirubina, che diviene così idrosolubile rendendo possibile l’escrezione biliare. Nei pazienti affetti da sindrome di Gilbert la bilirubina non viene adeguatamente escreta e la sua concentrazione ematica aumenta.
In questa malattia è, dunque, presente un deficit parziale dell’attività dell’enzima UDP-glucoronil transferasi, in particolare, della isoforma UGT1A1. L’entità di tale deficit, compreso tra il 20 e il 70% del valore normale, determina la diversa espressione clinica e gravità sintomatologica (ittero) della malattia.
Ciò comporta livelli di bilirubina generalmente di poco sopra la norma che possono aumentare momentaneamente in condizioni quali: digiuno, semidigiuno, ingestione di alcol, stress, febbre, infezioni, aumento dell’attività fisica. Se la quantità di bilirubina è elevata (maggiore di 2.5 mg/dl), si può manifestare l’ittero (colorazione gialla) della pelle e delle sclere.
Nel paziente con sindrome di Gilbert anche la produzione di insulina è leggermente superiore alla norma e non costante nell’arco della giornata. Ciò può determinare una carenza di nutrimento alle cellule nervose, contribuendo così a una depressione del tono neuro-umorale.
Un terzo dei pazienti affetti dalla sindrome sono completamente asintomatici, mentre i rimanenti due terzi accusano disturbi aspecifici quali dolori addominali, affaticabilità, cefalee e malessere. Nel periodo manifestante della sindrome, possono verificarsi momenti di depressione o semplice debolezza; in genere si può parlare di sindrome di Gilbert quando si è in presenza di un aumento sostanziale della “bilirubina indiretta” (valori normali inferiori a 1 mg/100 ml) e di un lieve o inesistente aumento della “bilirubina diretta” (valori normali inferiori a 0,5 mg/100 ml). Gli esami si effettuano a digiuno.
Importante è la diagnosi differenziale in caso di ittero o subittero con altre malattie epatiche che si manifestano con iperbilirubinemia. Ciò è possibile con semplici esami di laboratorio in quanto la sindrome di Gilbert non comporta danni funzionali al fegato, che quindi non presenterà ALT, AST, GGT alterati, la sintesi proteica epatica (valutabile mediante PT, PTT, albuminemia, protidemia..) sarà nella norma, l’emocromo non presenterà eritrocitopenia (da possibile emolisi).
Un metodo economico per diagnosticare il Gilbert consiste nel test del digiuno.[2] Se dopo una giornata di ridotto apporto calorico (una fetta di pane, una fettina di carne e un po’ di frutta) la bilirubina sale, mentre tutti gli altri parametri restano nei range di riferimento è suggestivo di Gilbert. Sono comunque disponibili test genetici per fare diagnosi molecolare di Gilbert.
La trasmissione è autosomica recessiva quindi parenti affetti possono orientare la diagnosi.
Non esiste alcun tipo di terapia in quanto si tratta di un’alterazione benigna che solo in basse percentuali può influire sulla vita dei soggetti. Nonostante questo è da segnalare che la somministrazione di barbiturici può attenuare la sintomatologia itterica, aumentando l’attività dell’UDP glucoronil transferasi. E’ molto importante curare l’aspetto nutrizionale evitando pasti ipocalorici al contrario fare pasti regolari e leggeri, evitare di bere alcolici e lo stress in generale. Tuttavia, la sindrome di Gilbert riduce la capacità del fegato di detossificare determinati farmaci. Per esempio, la sindrome di Gilbert è associata a forte diarrea e neutropenia in pazienti che assumono irinotecano, che viene metabolizzato da UGT1A1.

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Fonte: http://lamedicinainunoscatto.it/2016/10/caso-clinico-41/