Caso Clinico #39

Caso Clinico

Simone, 40enne, decide di presentarsi all’osservazione del proprio mmg perchè accusa uno stato generale di malessere che si presenta con stanchezza e febbre anche piuttosto elevata. Tali sintomi sono seguiti da dolori articolari, in particolar modo notturni, a carico del ginocchio che si presenta anche arrossato e gonfio.

Agli esami ematochimici si rileva un aumento della VES e leucocitosi che confermano il quadro infiammatorio.

All’esame obiettivo il mmg nota che il paziente è lievemente in sovrappeso e durante il colloquio emerge che, circa un anno fà , era stato in terapia con il ketorolac (anti-infiammatorio non steroideo) per la presenza di un calcolo renale dalle dimensioni inferiori ai 6mm.

Quale sarà l’esame che il mmg richiederà per confermare il proprio sospetto diagnostico?

La diagnosi è: Gotta

La gotta, conosciuta storicamente come “malattia dei ricchi”, è una malattia metabolica cronica che deriva della deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e nei tessuti extra-articolari.

La gotta colpisce l’1-2% della popolazione adulta nei paesi sviluppati, rappresentando la più frequente forma di artrite infiammatoria negli uomini e la sua prevalenza è in aumento negli ultimi decenni a causa di un aumento dell’età media della popolazione e dei vari fattori di rischio tra cui la sindrome metabolica.

Dal punto di vista fisiopatologico è presente un’alterazione del metabolismo purinico che determina una condizione di iperuricemia cronica, che costituisce il più importante fattore di rischio per la gotta, anche se la maggior parte dei soggetti iperuricemici rimangono asintomatici per tutta la vita. La gotta che interessa l’anziano, in particolare quando il suo esordio avviene in età avanzata, è una patologia complessa, con significative differenze epidemiologiche e cliniche rispetto alla forma classica dell’età adulta, come il più frequente interessamento poliarticolare, l’andamento spesso subacuto o cronico, il coinvolgimento delle articolazioni della mano e del piede(podagra) a localizzazione dei tofi nelle sedi affette da artrosi, l’aumentata prevalenza nel sesso femminile e la frequente associazione con una compromissione della funzionalità renale e con farmaci che riducono l’escrezione renale di urati, come i diuretici

Vi sono diversi fattori di rischio tra cui la concentrazione locale di urati, la cui solubilità nel liquido articolare dipende dal livello di idratazione, dalla temperatura, dal pH, dalla concentrazione dei cationi e dalla presenza delle proteine della matrice extracellulare, come i proteoglicani, il collagene e il condroitinsolfato. Ciò spiega perché la gotta si manifesta soprattutto a livello della prima articolazione metatarso-falangea, che è collocata in periferia e presenta una temperatura più bassa, e delle articolazioni affette da artrosi, per il ridotto contenuto di collagene e proteoglicani. Inoltre gli attacchi dolorosi sono prevalentemente notturni, a causa della disidratazione intra-articolare.

L’acido urico rappresenta il prodotto finale del metabolismo delle purine endogene ed alimentari. Gli esseri umani ed i primati superiori non possiedono l’enzima uricasi che degrada l’acido urico ad allantoina, altamente solubile, motivo per il quale hanno livelli elevati di uricemia rispetto agli altri animali. L’acido urico è un acido debole con un pKa pari a 5,75. Al pH fisiologico di 7,4, nel compartimento extracellulare, il 98% dell’acido urico si trova nella forma ionizzata di urato, e data l’elevata concentrazione di sodio extracellulare, l’urato si presenta in prevalenza come urato monosodico, con un limite inferiore di solubilità pari a 6 mg/dl (360 µmol/l). Quando la concentrazione di urato supera questo valore, aumenta il rischio di formazione di cristalli e della loro precipitazione. Nelle urine invece l’urato viene convertito in acido urico a bassa solubilità La dieta contiene di solito piccole quantità di acido urico, per cui quello presente nell’organismo viene prodotto soprattutto nel fegato e, in misura minore, nel piccolo intestino. La produzione dipende dal bilancio tra l’assunzione di purine, la sintesi de-novo nelle cellule, il riutilizzo e l’azione della xantino-ossidasi, l’enzima che catalizza l’ossidazione dell’ipoxantina in xantina e di questa in acido urico. L’escrezione giornaliera degli acidi urici avviene per un terzo nel tratto gastroenterico e per due terzi a livello renale. Circa il 90% della quantità giornaliera di acido urico filtrato dai reni viene riassorbito a livello del tubulo prossimale, attraverso specifici trasportatori di anioni, tra cui URAT1, che rappresenta un importante target terapeutico in quanto viene inibito dal benzbromarone, dal probenecid, dal losartan e dal sulfinpirazone.

La gotta inoltre risulta associata all’uso di diversi farmaci, come diuretici, aspirina a basse dosi e alcuni immunosoppressori usati nei trapianti d’organo, es. tacrolimus e ciclosporina. I diuretici costituiscono una delle principali cause di iperuricemia oppure l’aspirina che ha un effetto dose dipendente: a basse dosi (< 1 g/ die), causa ritenzione di acidi urici mentre ad alte dosi (> 3 g/die) è un farmaco uricosurico. Numerosi altri farmaci aumentano la concentrazione sierica di acido urico: etambutolo, pirazinamide, alcuni chemioterapici, etanolo, levodopa, ribavirina, interferone, teriparatide. I farmaci che invece la riducono sono: acido ascorbico, benzbromarone, calcitonina, citrati, estrogeni, fenofibrati, losartan, probenecid, sulfinpirazone.

La storia naturale della gotta è tipicamente composta da tre periodi: l’iperuricemia asintomatica, la fase degli attacchi acuti di gotta con intervalli asintomatici e l’artrite gottosa cronica. L’iperuricemia cronica, definita da un valore di acido urico superiore a 7 mg/dl negli uomini e a 6 mg/dl nelle donne, è il principale fattore di rischio per la gotta e il rischio è direttamente proporzionale alla concentrazione di urati.

L’esordio è rapido e le articolazioni si presentano eritematose, calde, tumefatte e di consistenza pastosa. Da notare che durante gli attacchi acuti la concentrazione di urati risulta nel range di normalità in circa un terzo dei pazienti. In alcuni pazienti si verifica un solo episodio di attacco acuto, mentre in altri si ripresenta un secondo attacco, di solito tra i 6 mesi e i 2 anni. Gli attacchi successivi al primo di solito hanno una durata maggiore, colpiscono più articolazioni e si diffondono anche agli arti superiori, soprattutto alle mani. Diversi fattori possono scatenare un attacco acuto, come il consumo di alcol, l’assunzione di carne o di frutti di mare, il digiuno, un trauma o un intervento chirurgico. Inoltre, diversi farmaci possono essere responsabili di un attacco acuto gottoso, come i diuretici. Se la gotta non è trattata si può sviluppare una gotta cronica, caratterizzata da un interessamento poliarticolare con un grado lieve di infiammazione, deformità articolare e tofi, che sono depositi di cristalli di urato monosodico circondati da un infiltrato di mononucleati e cellule giganti.

I tofi si localizzano frequentemente a livello dell’elica dell’orecchio, del processo olecranico, del tendine achilleo, vicinp le articolazioni delle dita dei piedi e delle mani. A volte la cute sovrastante il tofo va incontro ad ulcerazione e si verifica la fuoriuscita di materiale biancastro, di consistenza simile al gesso, composto da cristalli di urato monosodico. I tofi non sono dolorosi e raramente vanno incontro a sovrainfezioni. I tofi solitamente si identificano nel tessuto sottocutaneo, ma possono anche presentarsi come raccolte intradermiche.

Il coinvolgimento del rachide può condurre ad una compressione spinale e delle radici nervose. I tofi possono essere osservati nei tendini flessori della mano, del tunnel carpale e anche a livello del nervo mediano.

Diverse patologie, come i disordini mieloproliferativi e linfoproliferativi, la psoriasi e l’anemia emolitica sono associate ad un aumentato turnover degli acidi nucleici, con conseguente iperuricemia.

La diagnosi di gotta viene di solito effettuata su base clinica, anche se, dei numerosi criteri diagnostici proposti, nessuno ha dimostrato una sensibilità superiore al 70% o specificità superiore all’88%, per cui la ricerca dei cristalli nel liquido sinoviale, anche in soggetti asintomatici, rimane il gold standard

Dal punto di vista diagnostico è sicuramente necessario iniziare con un’accurata anamnesi e gli esami ematochimici, in primo luogo misurare i livelli di uricemia, emocromo, il dosaggio delle lattico deidrogenasi ed elettroforesi siero-proteica. Inoltre, per la frequente coesistenza di insufficienza renale, è opportuno determinare la creatininemia, la clearence della creatinina ed il pH urinario. Inoltre, in relazione all’associazione con la sindrome metabolica (in oltre il 50% dei pazienti), è raccomandato il dosaggio della glicemia, dell’emoglobina glicata e della colesterolemia.

L’analisi del liquido sinoviale o dell’aspirato dei tofi costituisce il gold standard per la diagnosi di gotta. Nella pratica clinica si tende ad eseguire degli aspirati soprattutto dalle articolazioni infiammate, mentre i cristalli di urato monosodico possono essere identificati anche nel liquido sinoviale delle articolazioni asintomatiche, soprattutto della prima articolazione metatarso falangea e delle ginocchia.

La diagnosi differenziale da fare più importante per la gotta è quella con l’artrite settica Questa dovrebbe essere considerata nei pazienti con segni di infezione o in coloro che non migliorano con il trattamento. Per facilitare la diagnosi, una coltura con colorazione di Gram può essere eseguita sul liquido sinoviale.  Altre condizioni che si presentano in modo simile sono: l’artrite reumatoide e la pseudogotta, tofi della gotta, possono essere confusi con il carcinoma basocellulare o con altre neoplasie.

Senza trattamento, un attacco acuto di gotta solitamente si risolve in un periodo che va dai cinque ai sette giorni. Tuttavia, il 60% delle persone sperimenterà un secondo attacco entro un anno.

Gli individui affetti da gotta vedono aumentato il loro rischio di sviluppare ipertensione, diabete mellito , sindrome metabolica malattie renali e cardiovascolari, quindi hanno un maggior rischio di morte.  Ciò può essere dovuto in parte alla sua associazione con l’insulino-resistenza e con l’obesità, ma una parte del rischio sembra essere comunque indipendente.

I calcoli renali spesso possono complicare la gotta, manifestandosi nel 10 e il 40% delle persone gottose. I calcoli si verificano a causa del basso pH delle urine che favorisce la precipitazione dell’acido urico. Possono verificarsi anche altre forme diinsufficienza renale cronica

Il trattamento con farmaci anti-infiammatori non steroidei, colchicina o steroidi è in grado di migliorare i sintomi. Una volta che l’attacco acuto è risolto, i livelli di acido urico vengono generalmente tenuti bassi adottando delle modifiche dello stile di vita e nei pazienti che accusano attacchi frequenti, con l’assunzione di allopurinolo in grado di fornire una profilassi a lungo termine.

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